360.巴黎世博会（2/4）

推荐建议27：在最大化的肠内营养策略下仍不能达到营养目标（间接测热法为80% EE，预测公式法为60%）的神经外科重症患者，7~10 d后可考虑启动肠外营养。不建议提前启动肠外营养治疗。

（二）肠外营养治疗制剂的选择

肠外营养作为营养治疗的重要环节，其营养液的配置一直广受关注。预混肠外营养与复合肠外营养是肠外营养的两种主要类型，关于两者的优劣受到了临床医生的广泛关注。预混肠外营养最大程度地减少复合错误，提高安全性；复合肠外营养可以针对患者实际情况，实现个体化治疗。

复合肠外营养与预混肠外营养配方比较：复合肠外营养与预混肠外营养均能基本满足患者营养需要。复合肠外营养在热氮比、糖脂比与推荐值差距较大，而预混肠外营养中的热氮比、糖脂比更为理想。

一项临床调查通过收集6家不同地区医院的1 207份肠外营养的处方，比较预混肠外营养与复合肠外营养在营养素供给量、总液体量、非蛋白质热卡、总氮量、热氮比等指标的差异。复合肠外营养与预混肠外营养均能基本满足患者营养需要。复合肠外营养在热氮比［（180~250）∶1］、糖脂比［（~）∶1］与推荐的热氮比［（100~150）∶1］、糖脂比（∶1）差距较大，而预混肠外营养中的热氮比（167∶1）、糖脂比（∶1）更为理想［72］。

复合肠外营养与预混肠外营养并发症比较：预混肠外营养治疗的患者血液感染率低于复合肠外营养治疗的患者。

两项关于肠外营养相关的血液感染的回顾性分析，纳入113 342例接受肠外营养治疗的患者。试验组为接受预混肠外营养的患者，共7 925例；对照组为接受复合肠外营养的患者，共105 417例。通过使用多元logistic回归对基线差异、危险因素和潜在混杂因素进行调整，并采用倾向评分匹配作为敏感性分析。预混肠外营养的血液感染率低于复合肠外营养的血液感染率（%比%，；%比%， 1）［72， 73］。

一项关于复合肠外营养与预混肠外营养治疗引发胃肠道症状的回顾性分析，共49例患者。对照组为接受复合肠外营养的患者，共29例；试验组为接受预混肠外营养的患者，共20例。试验组均出现恶心症状，对照组有6例出现恶心症状。对照组有更好的胃肠道耐受性。

推荐建议28：复合肠外营养与预混的肠外营养对于需要补充肠外营养治疗的患者均可以满足其基本需要。预混的肠外营养其血液感染率较低，安全性高，可作为首选。对于需要补充更多的电解质或者对营养需求更高的患者，可选择复合肠外营养进行个性化的肠外营养。

（三）肠外营养治疗的终止时机

肠外营养治疗的目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体质量增加和创伤愈合。对于相应患者，如果过早停止肠外营养，患者会有营养不良和发生并发症的危险；但是持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关肝病的风险就越大［74］。因此，对于使用肠外营养的神经外科重症患者，应时刻努力将患者转为肠内治疗。为了避免过度喂养，在增加肠内营养的同时，应适当减少肠外途径的能量，一旦肠内营养的供应超过目标能源需求的60%，并仍可逐渐增加时，可选择终止肠外营养。