283.干净的手术（2/3）

他快速在创面处做了连续“v”形缝合。【2】

“后压前列腺。”卡维将达米尔冈手里的压板向下移动了点距离，“力道不要太大，暴露出前列腺和尿道的交接处即可。我们接下去要做的就是分离尿道外侧的横纹括约肌，暴露内部尿道。”

莫西埃拿了一把直角钳子，在靠近前列腺尖部紧贴尿道平滑肌后方插入。然后向外扩开钳齿，将尿道平滑肌下方做成空腔，这样就能避开靠近尿道的神经血管束，防止卡维手里的剪刀造成误伤。【3】

这是一个非常基础但又很实用的助手操作，经过五天练习，两人已经非常默契，看得一旁的瓦特曼和马西莫夫连连点头。

“在剪切尿道的时候，一定要注意别一次性离断，也不要损伤内部的尿管。”卡维歪着脑袋，仔细分辨尿道和里面那根尿管，“这不是做截肢，需要先切掉2/3，然后暂时保留剩下的那部分。”

剪刀很快被换成了三把持针器。

第一把穿过尿道12点的位置：“靠着尿管很容易分辨出内测的尿道黏膜，同时也要看出外侧的尿道平滑肌。缝合时不要损伤平滑肌，否则术后控尿功能的恢复会很困难。”

留下缝合线不要打结，提起12点，第二把和第三把分别从外向内，穿过尿道的7和10点位置。

然后是第四和第五把，分别穿过2点和5点。【4】

“给我纱布。”卡维把五处共10根线头平铺在手术巾上，然后盖上纱布和一把止血钳，压住线头，“阿莫尔，撤掉导尿管。”

“好。”

“撤走尿管后，第六把持针器留下缝合线......剪刀。”卡维再次拉出线头，用剪刀切掉尿道后1/3管壁，“再往下就是尿道横纹肌的后部，继续向下切断。在离断时，我们还是要注意最重要的一点，神经血管束。”【5】

这个解剖结构已经反复出现了十几次，甚至几十次，看上去很唠叨，可卡维还是得说，只有反复提醒才能让他们加深印象。

但它们几乎完全贴在前列腺筋膜外侧走形，又在自上而下的视野盲区，所以在做切除时一定要注意。

硬要做比喻的话，切除前列腺就像是在给单片柚子做剥皮，需要取出里面柔嫩的柚子肉。

外侧的提肛肌筋膜是柚子两侧的外皮，denonvilliers筋膜是下面的白膜，前列腺筋膜包裹着柚子肉不能弄破，而神经血管束就是下方需要离断的一些类似经络一样的东西。【6】

不过在处理时，需要保护的不仅仅是柚子肉，还有必须剥离下来的经络。

神经走形在前列腺后外侧表面，不断有分支伸入前列腺中，需要在保留干支的情况下离断那些细小的分支，然后一点点把神经血管束剥离下来。

莫西埃还是做了和刚才一样的操作。

直角钳扩开周围组织，暴露出平滑肌下方的空隙，给了卡维剪刀足够的操作空间。

但这对卡维而言还不够：“剪刀的口不要开得太大，切断最后1/3尿道的时候，不能一次性切完，需要先切一半再换到另一边做分离。因为剪刀是不长眼睛，直角钳的前段钳齿也不长，如果只靠感觉可能会有对策”

而接下去要做的就是处理前列腺背静脉复合体外侧缘，分开肛提肌筋膜，慢慢剥开这片柚子的外皮。

横断尿道、留置尿道缝合线、切断横纹括约肌后部，然后就是完全游离下方的denonvilliers筋膜。前列腺的最下方终于被切开，可以说根治术只剩下最后一部了。

“提起被切断后的前列腺尖部，我们可以看到左右两侧都还有很多黏连需要处理。”卡维用组织钳在前列腺的后方划了几处位置，“我们需要慢慢做好筋膜分离，小心暴露并切断那些细小的神经和血管分支，千万不能损伤留在体内的那部分。”

莫西埃用组织钳夹住覆盖在前列腺上的盆腔筋膜，卡维用小刀切开小口，然后莫西埃再用直角钳插入其中，扩开，暴露出剪切的空间。

沿着膀胱颈一路切开筋膜浅层，直到前列腺尖部。【7】

两侧被分别打开后，前列腺的游离度进一步加大，并且因为卡维出色的止血工作，彻底暴露出了神经血管束行进的位置。【8】